MitraClip 

Dieses Verfahren ist die zurzeit am besten etablierte Technik der interventionellen Therapie bei relevanter Mitralklappeninsuffizienz mit mehreren hunderttausenden Eingriffen weltweit. Für den Eingriff wird der MitraClip mit Hilfe eines Kathetersystems über die Leistenvene zum Herzen vorgeführt. Nach Punktion der Vorhofscheidewand erfolgt die Positionierung und Befestigung des Clips an den beiden Segeln der Mitralklappe zwischen Arm und Gripper, wobei eine Doppelöffnung der Klappe erzielt wird (Abb. 1). Mittlerweile wird die vierte Generation dieses Devices eingesetzt, die mehrere technische Neuerungen mit sich bringt, wie unter anderem eine separates Greifen der Segel. Es existieren vier unterschiedliche Devicegrößen, mit jeweils zwei unterschiedlichen Längen und Breiten, um ein breites Spektrum von Pathologien der Mitralklappe optimal zu adressieren. Der Eingriff wird im Wesentlichen durch Ultraschall (Schluckechokardiographie) gesteuert. Beim schlagenden Herzen wird der Sitz des Clips kontinuierlich überprüft, um einen perfekten Sitz zu erzielen. Dabei ist es von großer Bedeutung, die Undichtigkeit der Mitralklappe zu beseitigen, aber auch gleichzeitig sicherzustellen, dass es zu keiner Verengung der Klappe kommt. 

PASCAL

Der Aufbau des Systems ist dem MitraClip ähnlich, und der Ablauf der Prozedur ist im Grundsatz identisch. Technisch neu ist, dass die Greifarme des PASCAL breiter als beim MitraClip und schalenförmig sind, mit dem Ziel weniger mechanische Beanspruchung auf die Klappensegel auszuüben. Des Weiteren werden die Segel der Mitralklappe nicht im Zentrum direkt aneinander gezogen, sondern an einen zentralen Abstandhalter. Auch dadurch soll weniger Zug auf die zarten Segelstrukturen ausgeübt werden. Weitere hilfreiche Neuerung am PASCAL-System ist die Möglichkeit der Elongation des gesamten Systems, was bei der Behandlung komplexer Segelmorphologien hilfreich ist und ein sicheres Rückziehen des Systems aus der Klappe ermöglicht (Abb. 2). Aktuell sind zweite verschiedene Größen (PASCAL und PASCAL ACE) verfügbar. 
Beide segelbasierte Verfahren (MitraClip, PASCAL) sind kommerziell verfügbar und werden im Rahmen der klinischen Routine implantiert. Die Prozeduren werden größtenteils in Vollnarkose durchgeführt. Die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. Nach dem Eingriff kommen die Patienten bereits in wachem Zustand auf unsere Überwachungsstation. Der gesamte Klinikaufenthalt beträgt bei unkompliziertem Verlauf ca. 4 Tage. 

Carillion Device

Bei sehr ausgewählten Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz, die vorwiegend durch eine Erweiterung des Klappenringes entstanden ist, kann Katheter-gestützt eine indirekte Annuloplastie, d.h. Verkleinerung des Klappenringes, mit einem sogenannten Carillon Device durchgeführt werden. Hierbei wird in örtlicher Betäubung über die rechte Halsvene eine das Herz umspannende Metallspange in die grosse Herzvene vorgebracht, die in direkter Nähe zum Mitralklappenring steht. Ziel dieses Eingriffs ist die Verkleinerung des hinteren Mitralklappenringes, ohne die Klappe selbst zu beeinträchtigen (Abb. 3). Das führt zur Reduktion der Mitralklappenundichtigkeit, ohne den Fluss in der Vene zu behindern. 

TENDYNE Prothese

Auch wenn generell die Katheter-gestützte Rekonstruktion bzw. Reparatur der Mitralklappe einem Mitralklappenersatz vorgezogen wird, gibt es anatomische Gegebenheiten, bei denen die Mitralklappe nicht mittels Reparatur behandelt werden kann. Dies gilt für Patienten, deren Mitralklappen schwer verkalkt und dadurch nicht nur undicht, sondern auch zu eng geworden sind (Mitralstenose). Nachdem der Halteapparat und auch der Klappenring (Annulus) der Mitralklappe dynamischer und mobiler ist als bei der Aortenklappe, ist die Verankerung einer Prothese anspruchsvoller als beim kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI). Bislang gibt es nur ein CE-zertifiziertes Verfahren für den kathetergestützten Mitralklappenersatz. Diese Prothese nennt sich TENDYE (Firma Abbott) und wird über einen kleinen Schnitt an der Herzspitze (transapikaler Zugang) und nicht über die Leiste eingebracht. Für die Planung einer solchen Prozedur und um zu überprüfen, ob die Mitralklappe bzw. die Herzkammer hierfür anatomisch geeignet ist, wird vorab eine EKG-getriggerte vollzyklische Computertomographie des Herzens durchgeführt. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose, benötigt aber keine Herzlungen-Maschine und keine Eröffnung des Brustbeines. Über den Schnitt an der linken Seite des Brustkorbs wird ein Katheter ins Herz eingebracht und die TENDYNE-Prothese in Position gebracht. Ein an der Klappe unten befestigtes Halteband (der sogenannte „Tether“) wird dann mit einem kleinen Patch an der Herzspitze befestigt. Dies hält die neue Prothese dann dauerhaft in Position (Abb. 4). 

Die Tendyne Prothese ist kommerziell verfügbar und wird im Rahmen der klinischen Routine implantiert. Die Prozeduren wird in Vollnarkose durchgeführt. Die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. Nach dem Eingriff kommen die Patienten meist in wachem Zustand auf unsere Überwachungsstation. Der gesamte Klinikaufenthalt beträgt bei unkompliziertem Verlauf ca. 5 Tage. In den ersten Monaten ist eine Umstellung der Antikoagulation (Blutverdünnung) auf Marcumar notwendig, dies wird aber individuell mit dem Patienten besprochen und festgelegt. Wir gehören in Deutschland zu den Zentren mit der größten Erfahrung in dieser Therapie.

TENDYNE® Prothese bei mit segelbasierter Therapie vorbehandelten Patient*innen 

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass eine segelbasierte („Clip“/PASCAL)-Therapie nicht zur ausreichenden Reduktion einer Mitralinsuffizienz führt oder sich Clips teilweise vom Segel ablösen. Hier bleibt als Auswegstrategie dann meist nur eine konventionelle „offene“ Operation. An unserer Klinik sind wir mit unter den ersten Zentren der Welt, welche auch mittels kathetergestützter Technik alte und nicht effektive Clips lösen und anschließend eine TENDYNE-Prothese zur Behandlung der Klappenundichtigkeit einbringen konnten. Bevor die neue Klappe eingebracht werden kann, ist es hier nötig einen „Schnitt“ mittels Stromdraht durch das Mitralsegel zu machen („transcatheter electrosurgery“). Dadurch werden die Clips/PASCALs, die an beiden Segeln festhängen, an einer Seite gelöst und können zur Seite gedrückt werden, wenn man die neue Prothese einbringt. Diese Methode ist zum aktuellen Zeitpunkt noch experimentell, aber erste Patientenreporte zeigen eine gute Effektivität und Sicherheit. Der Zugangsweg ist in dem Fall wie bei der TENDYNE® Prothese üblich „transapikal“, also über einen kleinen Schnitt am linken Brustkorb. 

TAVI Prothese bei mit Mitralklappenring oder Mitralklappen-Bio-Prothese voroperierten Patienten („valve-in-ring“ oder „valve-in-valve“ Prozedur)

Patienten, die bereits an der Mitral- oder seltener an der Trikuspidalklappe voroperiert sind und einen Ring oder eine neue biologische Prothese erhalten haben, leiden in Einzelfällen im Verlauf erneut an einer Undichtigkeit oder Fehlfunktion dieser Klappe. Wenn eine erneute offene Operation aufgrund des hohen Risikos ausgeschlossen ist, kann eine kathetergestützte Prothese (meist werden hier Prothesen verwendet, die im Aortenklappenbereich zum Einsatz kommen) in den bereits eingenähten Ring oder die bereits eingenähte alte Prothese eingesetzt werden, welche dann ein ausreichendes Widerlager in dem sonst sehr mobilen Mitralklappenring bilden. Meist wird auch hier zur Planung des Eingriffs – neben den Ultraschall-Untersuchungen – eine EKG-getriggerte vollzyklische Computertomographie des Herzens durchgeführt, um die Größe der benötigten Prothese zu bestimmen und zu überprüfen, ob eine kathetergestützte Einbringung möglich ist. Der Eingriff kann dann über die Leistenvene in Vollnarkose oder Sedierung (Schlummerschlaf) durchgeführt werden. 

TriClip

Dieses Device stellt eine Variante des MitraClip dar und wurde dezidiert für die anatomischen Verhältnisse der Trikuspidalklappe entwickelt. Es gibt vier verschiedene Größen, die eingesetzt werden können. Analog zur Mitralklappe werden hier auch die Segel der Trikuspidalklappe gegriffen, um die Insuffizienz zu adressieren. Hierfür werden jeweils zwei der häufig drei Segel gegriffen und zusammengezogen (Abb. 5). Wichtiger Unterschied im Vergleich zur Mitralklappenbehandlung ist, dass der Zugang zur Trikuspidalklappe ohne Punktion der Vorhofscheidewand erfolgt. Der Eingriff wird im Wesentlichen durch Ultraschall (Schluckechokardiographie) gesteuert. Der Sitz des Clips kann ständig kontrolliert und verändert werden, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. Da die Trikuspidalklappe über die größte Fläche von allen vier Herzklappen verfügt, ist eine Verengung nach Therapie der Insuffizienz im Rahmen dieses Eingriffs sehr unwahrscheinlich. 

PASCAL

Das PASCAL und PASCAL ACE Device sind auch für die segelbasierte Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz zugelassen. Dabei wird das gleiche Kathetersystem wie für die Mitralklappeninsuffizienz benutzt. Wichtig ist jedoch zu betonen, dass auch hier die Vorhofscheidewand nicht punktiert werden muss. Bei der Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz spielt das sequenzielle Greifen der Segel eine wichtige Rolle, da die Vergrößerung der Herzkammer und der Trikuspidalklappe zu einer grösseren Lücke zwischen den Segeln führen kann. In diesem Fall wird dann zuerst das eine und danach das andere Segel gegriffen, da ein simultaner Griff häufig aufgrund der begrenzten Länge der Devicearme unmöglich ist. Schließlich wird das Device in eine Mittelposition navigiert und befestigt, um eine Verzerrung der Segel zu verhindern.

Beide segelbasierte Verfahren (TriClip, PASCAL) sind kommerziell verfügbar und werden im Rahmen der klinischen Routine implantiert. Die Prozeduren werden größtenteils in Vollnarkose durchgeführt. Die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. Nach dem Eingriff kommen die Patienten bereits in wachem Zustand für eine Nacht auf unsere Überwachungsstation. Der gesamte Klinikaufenthalt beträgt bei unkompliziertem Verlauf ca. 4 Tage. Der Eingriff an der Trikuspidalklappe ist technisch sehr viel anspruchsvoller als an der Mitralklappe und sollte nur in sehr erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

Cardioband

Zu den führenden Technologien im Bereich der Katheter-gestützten Trikuspidalklappenrekonstruktion gehört neben der segelbasierten Rekonstruktion die direkte Annuloplastie (Raffung des Trikuspidalklappenrings) mittels Cardioband-Device (Edwards Lifesciences).

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist in über 80% der Fälle sekundär durch eine Erweiterung des rechten Vorhofs oder der rechten Herzkammer bedingt. Hiermit geht auch eine Erweiterung (Dilatation) des Trikuspidalklappenrings (Annulus), in den die Klappensegel eingebettet sind, einher. Diese Dilatation der Strukturen verhindert ein ausreichendes Schließen der Klappensegel, oft entsteht sogar eine mehrere Millimeter umfassende Lücke (Koaptationsdefekt) zwischen den Segeln, da diese auseinandergezogen werden.

Insbesondere bei Patienten mit großen Koaptationsdefekten, einliegenden Schrittmacher- oder Defibrillator-Sonden oder auch mit spezieller anatomischer Anlage der Trikuspidalklappensegel, kann eine segelbasierte Therapie anspruchsvoll sein, sodass die Annuloplastie eine gute alternative Behandlungsoption bietet. Die Trikuspidalklappensegel werden bei dieser Rekonstruktionstechnik nicht behandelt, sondern der Ring gerafft. 

Zur Planung des Eingriffs wird neben der Ultraschall-Diagnostik ein EKG-getriggerter vollzyklischer Computertomographie des Herzens durchgeführt. Dieser umfasst das Erstellen von Planungsansichten, das Ausmessen der Annulusgröße und die Erfassung der Nähe zur rechten Herzkranzarterie. Die Möglichkeit einer Cardiobandimplantation ist von mehreren Kriterien abhängig und wird letztlich individuell im Heart-Team sowie nach Sichtung der Bilder durch den Hersteller getroffen.

Der Eingriff wird über die Leistenvene durchgeführt. Das Cardioband-System selbst besteht aus einem Dacron-Band, welches einen Draht umschließt. Dieser wird mit mehreren, 6 Millimeter langen Ankern (Edelstahlschrauben) am Trikuspidalklappenanulus festgeschraubt (Abb. 6). Die Anzahl der Anker richtet sich nach der Größe des Anulus (12 Anker (Größe A) bis 17 Anker (Größe F)). Die Implantation erfolgt unter Röntgen- sowie Schluckultraschall-Kontrolle. Nach der Fixierung des letzten Ankers wird der Draht zusammengezogen (Cinching), was eine Reduktion des Klappenring-Diameters bewirkt und den Segelschluss verbessert. Auch dies wird mittels transösophagealer Echokardiographie in Echtzeit kontrolliert. Der Eingriff dauert etwa 2 bis 3 Stunden. Ein großer Vorteil des Verfahrens ist die Möglichkeit zweizeitig noch eine segelbasierte Therapie durchzuführen, sollte das Ergebnis nach dem Ersteingriff noch nicht zufriedenstellend sein. Unsere Klinik gehört weltweit zu den erfahrensten Zentren für diese Prozedur, wobei wir über 100 Eingriffe durchgeführt haben.

Das Cardioband-Verfahren für die Trikuspidalklappe ist kommerziell verfügbar und wird im Rahmen der klinischen Routine implantiert. Die Prozedur wird in Vollnarkose durchgeführt. Zur Darstellung der rechten Herzkranzarterie, die in direkter räumlicher Nähe zum Trikuspidalklappenannulus verläuft, ist die Gabe von Kontrastmittel erforderlich. Nach dem Eingriff kommen die Patienten bereits in wachem Zustand für eine Nacht auf unsere Überwachungsstation. Der gesamte Klinikaufenthalt beträgt bei unkompliziertem Verlauf ca. 4 Tage.

Eine kathetergestützte Therapie der Mitral- oder Trikuspidalklappe wird in unserem Zentrum ca. 5-6 mal pro Woche durchgeführt. Die risikoarme Natur dieser Intervention ermöglicht den Einsatz auch bei Patienten mit relevanten Nebenerkrankungen. In Fällen, wo die segelbasierte Therapie aufgrund von schwierigen anatomischen Verhältnissen nicht sinnvoll eingesetzt werden kann, stehen weitere und komplexere Verfahren zur Verfügung. 

Orthotoper Trikuspidalklappen-Ersatz

Die Rekonstruktion der Trikuspidalklappeninsuffizienz stellt momentan – wie bei der Mitralklappe – das Verfahren der Wahl dar. Hier limitieren manchmal aber die Größe der Trikuspidalklappe bzw. die Größe des Klappenrings oder der Lücke zwischen den Segeln (Koaptationsdefekt), oder aber einliegende Schrittmacher- oder Defibrillator-Sonden die Durchführbarkeit. Der kathetergestützte Trikuspidalklappenersatz ist im Vergleich zu den rekonstruktiven Verfahren erst kürzlich entwickelt worden und die momentan verfügbaren Prothesen werden nur im Rahmen von Studien implantiert. Auch hier wird in der Planungsphase eine EKG-getriggerte vollzyklische Computertomographie des Herzens benötigt, um eine individuelle Passung zu überprüfen. Der Eingriff kann dann über die Leistenvene in Vollnarkose und unter Schluckultraschall-Kontrolle durchgeführt werden. Wir haben bereits mehrere Patienten mit kathetergestützten Prothesen wie z.B. der EVOQUE- und der CardioValve Prothese behandelt und erwarten in den nächsten Monaten technische Weiterentwicklungen und die Zulassung der ersten Prothese (EVOQUE).

Heterotoper Trikuspidalklappen-Ersatz

In sehr fortgeschrittenen Erkrankungsstadien der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist aufgrund der Größe des Triksupidalklappenringes manchmal weder eine Reparatur noch die Implantation einer Klappenprothese möglich. In ausgewählten Fällen besteht die Möglichkeit, Klappenprothesen nicht in die eigene Klappe, sondern davor im Bereich der Hohlvenen (heterotop) zu implantieren und die eigene Trikuspidalklappe undicht zu belassen. Auch hier wird in der Planungsphase eine EKG-getriggerte vollzyklische Computertomographie des Herzens und der Hohlvenen benötigt, um eine individuelle Passung zu überprüfen. Bislang waren zwei Prothesentypen im kommerziellen Einsatz. Die TRICENTO Prothese besteht aus einem langen Stentgerüst, das den kompletten Bereich von Mündung der oberen Hohlvenen in den rechten Vorhof bis zur Mündung der unteren Hohlvene überspannt, und sich seitlich in der rechten Vorhof mit einer Doppelsegelstruktur öffnet (Abb. 7). Die TricValve Prothese besteht aus zwei Stent-basierten, selbstexpandieren Prothesen, ähnlich wie TAVI Prothesen bei der Aortenklappe (Abb. 8). Die Prothesen werden in Vollnarkose über die rechten Leistenvene unter Röntgen- und Schluckultraschallkontrolle implantiert. Dabei ist der Einsatz von Röntgenkontrastmittel notwendig.

Ein wichtiger Bestandteil unseres Klappenprogramms ist die Teilnahme an und Initiierung von Studien. Dies trägt nicht nur zu neuen Erkenntnissen an diesen sehr dynamischen und immer wichtiger werdenden Behandlungsmethoden bei, sondern ermöglicht uns auch diese neuen Therapien sicher, hochqualitativ und mit standardisierten Nachsorgeprotokollen anbieten zu können. Mit diesem erweiterten Behandlungsspektrum ist es uns möglich, die Therapie individuell auf die morphologischen Anforderungen unserer Patienten anpassen zu können. Aktuell waren wir führendes Zentrum bei der internationalen TRICLASP-Studie, die erste Informationen über die kommerzielle Erfahrung des Trikuspidal-PASCAL Systems in Europa lieferte. Darüber hinaus läuft aktuell die erste Vergleichsstudien zwischen beiden segelbasierten Systemen (CLASP IIF).