Kathetergestützte Therapie der Mitral- und Trikuspidalklappe

Mitralklappe

Die Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) ist der häufigste erworbene Klappenfehler, der sowohl mit einer Einschränkung der Lebenserwartung als auch mit einer erheblichen Abnahme der alltäglichen Belastbarkeit meist aufgrund von Luftnot einhergeht. Obwohl die Operation der Mitralklappe das Standardverfahren darstellt, zeigen neuere Erhebungen, dass ca. 80% aller Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz einer solchen Operation nicht unterzogen werden können. Ursächlich hierfür ist ein erhöhtes Operationsrisiko aufgrund schwerer Begleiterkrankungen, hohen Alters oder einer hochgradigen Einschänkung der Pumpfunktion des Herzens.

Für diese Patienten stellt die kathetergestützte Mitralklappenrekonstruktion eine wichtige Therapiealternative dar. Hierfür stehen mittlerweile drei Verfahren zur Verfügung.

MitraClip

Dieses Verfahren ist die zurzeit am besten etablierte Technik der interventionellen Therapie bei relevanter Mitralklappeninsuffizienz mit mehr als 100.000 Eingriffen weltweit. Für den Eingriff, der unter Vollnarkose erfolgt, wird der MitraClip (Abb. 1) mit Hilfe eines Kathetersystems über die Leistenvene zum Herzen vorgeführt. Nach Punktion der Vorhofscheidewand erfolgt die Positionierung (Abb. 2) und Befestigung des Clips an den beiden Segeln der Mitralklappe, wobei eine Doppelöffnung der Klappe erzielt wird. Der Eingriff wird im Wesentlichen durch Ultraschall (Schluckechokardiographie) gesteuert. Die Gabe von Kontrastmittel ist nicht erforderlich. Nach dem Eingriff kommen die Patienten, meist bereits in wachem Zustand, für eine Nacht auf eine Überwachungsstation. Der gesamte Klinikaufenthalt liegt bei unkompliziertem Verlauf zwischen fünf und sieben Tagen. Die Indikation zur kathetergestützten Rekonstruktion der Mitralklappe wird im HeartTeam in enger Absprache zwischen Herzchirurgen und Kardiologen gestellt.

PASCAL

Dieses Verfahren wurde 2019 in der Uniklinik Köln als einem der ersten Zentren weltweit eingeführt. Der Aufbau des Systems ist dem MitraClip ähnlich, und der Ablauf der Prozedur ist im Grundsatz identisch. Technisch neu ist, dass die Greifarme des PASCAL breiter als beim MitraClip und schalenförmig sind, mit dem Ziel weniger mechanische Beanspruchung auf die Klappensegel auszuüben. Des Weiteren werden die Segel der Mitralklappe nicht im Zentrum direkt aneinander gezogen, sondern an einen bojenförmigen Abstandhalter (Abb.). Auch dadurch soll weniger Zug auf die zarten Segelstrukturen ausgeübt werden. Weitere hilfreiche Neuerung am PASCAL-System sind separat bewegliche Fixierungsarme und die Möglichkeit der Elongation des gesamten Systems, was bei der Behandlung komplexer Segelmorphologien hilfreich ist und ein sicheres Rückziehen des Systems aus der Klappe ermöglicht (Abb.).

Cardioband

Das neu entwickelte Cardioband verfolgt einen anderen Ansatz und zielt, wie die chirurgische Reduktion, ab auf eine Beseitigung der Mitralklappeninsuffizienz mittels Raffung der Mitralklappe durch Implantation eines Annuloplastierings (Abb. 4) und ist für ausgewählte Patienten mit funktioneller Mitralklappeninsuffizienz vorgesehen. Der Zugangsweg ist dabei identisch mit dem MitraClip und PASCAL: der steuerbare Katheter wird nach Punktion der Leistenvene und Punktion der Vorhofscheidewand in den linken Vorhof vorgeführt. Anschließend wird der im Katheter befindliche Annuloplastiering ultraschallgesteuert mit 12-17 kleinen Schrauben am Ring der Mitralklappe befestigt. Nach erfolgter Implantation kann der Ring ebenfalls über den Katheter gerafft werden, wodurch sich die Segel der Mitralklappe wieder einander annähern und so die Dichtigkeit der Klappe wieder hergestellt wird.

Die Prozedur dauert etwa zwei bis vier Stunden und wird in Vollnarkose durchgeführt. Dennoch geht das Verfahren nur mit einer geringen Kreislaufbelastung einher und ist für den Einsatz bei schwer kranken Patienten mit Herzschwäche gedacht. Die Patienten werden unmittelbar nach dem Eingriff noch im Katheterlabor wieder wach. Der Krankenhausaufenthalt dauert bei unkompliziertem Verlauf zirka eine Woche.

Katheter gestützter Mitralklappenersatz

Neben den rekonstruktiven Verfahren besteht die Möglichkeit, katheterbasiert Klappenprothesen in die Mitralposition zu implantieren. Dafür können in besonderen Fällen, z.B. bie schwerst verkalkten Mitralklappen oder undichten Mitralklappenbioprothesen, die für die Aortenklappe entwickelten TAVI-Prothesen genutzt werden, die entweder minimal invasiv über die Herzspitze oder über einen venösen Zugang und eine Punktion der Vorhofscheidewand eingebracht werden. Des Weiteren befinden sich verschiedene speziell für die Mitralklappe entwickelte kathetergestützte Prothesen in der frühen Phase des klinischen Einsatzes. Auch diese Prothesen werden meist in Vollnarkose über einen keinen Schnitt über der Herzspitze oder über die Leistenvene und eine Punktion der Vorhofscheidewand implantiert. Diese neuen Systeme können wir für sehr ausgewählte Patienten ohne Therapiealternativen in Rahmen von Studien anbieten.

[Bildbeschreibung]
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Trikuspidalklappe

Die Undichtigkeit der Trikuspidalklappe ist fast genauso häufig wie die der Mitralklappe. Ursächlich sind bei der Trikuspidalklappe aber noch häufiger funktionelle Veränderungen. Das heisst, dass die Klappenstrukturen selbst intakt sind, die Klappe oder der Halteapparat der Klappe aber meist durch Vergrösserungen der rechten Herzvorkammer oder der rechten Herzhauptkammer auseinander gezogen werden und dadurch nicht mehr schliessen. Ursächlich für diese Vergrösserungen des rechten Herzens sind oft langjährige Herzschwächeerkrankungen des linken Herzens oder Hochdruckerkrankungen der Lungenschlagadern, die sekundär zu einer Belastung des rechten Herzens führen. Diese Patienten sind daher schwer krank und aufgrund des hohen Risikos praktisch nie für eine chirurgische Behandlung der Trikuspidalklappe zugänglich. Durch die Entwicklung der kathetergestützen Reparaturverfahren wurde damit erstmals eine Therapiemöglichkeit für diese Patienten geschaffen.

Cardioband

Das Cardioband ist das erste zugelassene kathetergestützte Verfahren zur Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz. Unsere Klinik war bereits bei der Zulassungsstudie beteiligt und zählt zu den erfahrensten Zentren weltweit. Das System funktioniert bei der Trikuspidalklappe genau wie bei der Mitralklappe in Vollnarkose mit einem Zugang über die Leistenvene. Das Verfahren ist bei der Trikuspidalklappe noch vielversprechender als bei der Mitralklappe, weil bei ersterer die Dilatation, d.h. die Aussackung der Herzhöhlen und damit des Herzklappenringes, der führende Mechanismus ist.

Verfahren in Entwicklung

Schon seit einigen Jahren werden das MitraClip System, und jetzt auch das PASCAL System, erfolgreich und sicher im Bereich der Trikuspidalklappe eingesetzt. Diese Systeme sind aber noch nicht im Bereich der Trikuspidalklappe zugelassen, so dass die Therapie nur in Einzelfällen nach Abwägen von Nutzen und Risiko angeboten werden kann. Ähnliches gilt für die kathetergestütze Implantation von  Klappenprothesen.

Mitral/Trikuspidal-Kappen-Team

Kardiologie

Prof. Dr. Stephan Baldus, Telefon +49 221 478-32511, E-Mail sekretariat-prof-baldus@uk-koeln.de
Prof. Dr. Roman Pfister

Herzchirurgie

Prof. Dr. Thorsten Wahlers 

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