Hypertoniezentrum

Das Hypertoniezentrum Köln ist ein Gemeinschaftsprojekt der Uniklinik Köln (Nephrologie - ADPKD, Kardiologie, Angiologie, Radiologie, Endokrinologie und Präventivmedizin) und der Deutschen Sporthochschule (Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin). Ziel dieser Kooperation ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Diagnostik und Behandlung von Hochdruckerkrankungen.

Das Hypertoniezentrum ist durch die Hypertonieliga zertifiziert.

Medikamentöse Differentialtherapie

Eine umfassende Diagnostik bei Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck liefert wichtige Informationen für die Risikostratifizierung, für differentialtherapeutische Überlegungen und eine individuelle Therapiesteuerung. So erlaubt z.B. die Pulswellenanalyse neben einer Bewertung der zentralen und peripheren Gefäßsteifigkeit auch die Quantifizierung der reflektierten Pulswelle. Vor allem für RAAS-Hemmer (AT1-Blocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten) und Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp wurde gezeigt, dass diese bei langfristigem Einsatz zu stukturellen Veränderungen der Gefäßwand führen und so die Gefäßsteifigkeit günstig beeinflussen können. Andere nicht-medikamentöse Maßnahmen, die einen ähnlichen Einfluss auf die Gefäßsteifigkeit haben, umfassen Kochsalzrestriktion, körperliches Training und Nichtrauchen. Vasoaktive Medikamente führen zudem über die Relaxation der mittelgroßen und kleinen Arterien zu einer Reduktion der Pulswellenreflexionen. So führen RAAS-Hemmer und Kalziumantagonisten zu einer deutlicheren Senkung des aortalen Blutdrucks im Vergleich zu  Beta-Blockern oder Diuretika bei vergleichbarer Senkung des peripheren Blutdrucks. Eine solche Unterscheidung ist von prognostischer Bedeutung.

Zum Schutz vor Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems ist neben der Blutdruckeinstellung auch der Einfluss verschiedener Medikamente auf andere Risikofaktoren, wie Zuckerkrankheit, den Fettstoffwechsel oder auch den Salzhaushalt im Körper von Bedeutung. Auch diese Faktoren müssen bei der Anpassung einer individuellen Therapie berücksichtigt werden.

Schlafbezogene Atmungsstörungen und arterielle Hypertonie

Was sind schlafbezogene Atmungsstörungen?

In der Gesamtbevölkerung leiden 2 bis 4 % der Erwachsenen an schlafbezogenen Atmungsstörungen. Diese werden u.a. als Schlafapnoesyndrom bezeichnet und sind durch charakteristische Atemaussetzer von mindestens 10 Sekunden gekennzeichnet. Man unterscheidet zwischen schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Obstruktion (Verengung) der oberen Atemwege und ohne Obstruktion. Das häufigste Krankheitsbild ist das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), bei dem es zu einer Verlegung der Atemwege durch Erschlaffen des umliegenden Gewebes kommt. Bei dem zentralen Schlafapnoesyndrom, was zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne Obstruktion zählt, kommt es durch Störungen im zentralen Regelkreis der Atmung im Gehirn zu Atemaussetzern.  Studien haben gezeigt, dass schlafbezogene Atmungsstörungen einen bestehenden Bluthochdruck verstärken und sogar auslösen können.

Patienten klagen häufig über Tagesmüdigkeit, morgendliche Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen oder auch Konzentrationsstörungen. Ein Schnarchen wird häufig vom Partner bemerkt und ist dem Patienten selbst meist nicht bewusst.

Diagnostik

Die Diagnostik umfasst zunächst das Beantworten von Fragen in einem Fragebogen. Mit Hilfe der Epworth Sleepiness Scale (ESS) und dem BERLIN-Fragebogen können Hinweise auf eine abnorme Tagesschläfrigkeit und sonstige assoziierte Symptome gefunden werden.

Im Anschluss daran erfolgt eine sogenannte Polygraphie als Screeninguntersuchung. Diese lässt sich ambulant durchführen. Der Patient bekommt ein Gerät über eine Nacht ausgehändigt, das den Atemfluss, die Atembewegungen des Körpers sowie Puls und Sauerstoffsättigung aufzeichnet.

Finden sich in der Polygraphie Hinweise auf eine gestörte nächtliche Atmung mit Atemaussetzern, wird im nächsten Schritt eine Polysomnographie durchgeführt. Diese Untersuchung findet in einem Schlaflabor statt und liefert genauere Hinweise auf Art und Dauer der Atemaussetzer. Dazu verbringt der Patient eine Nacht im Schlaflabor. Dort erfolgt neben einer detaillierten Aufzeichnung des Atemflusses und der Schlafqualität auch eine Aufzeichnung der Herz-Kreislauf-Parameter wie Blutdruck und Herzfrequenz.

Therapie

Sollte sich der Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung bestätigen, stehen verschiedene Therapiemaßnahmen zur Verfügung.

Zunächst sollten neben therapeutischen Therapieformen auch Allgemeinmaßnahmen angewendet werden. Dazu zählen:

  • Gewichtsreduktion
  • Meiden von Rückenlagerung
  • Einhaltung eines regelmäßigen Schlafrhythmus
  • Keine späten Mahlzeiten
  • Angenehme Schlafatmosphäre
  • Kein Alkohol

Nach Ausschöpfen dieser Maßnahmen und weiter bestehenden Symptomen kann eine nächtliche Überdruckbeatmung in Frage kommen. Diese sogenannte CPAP–Therapie (continuous-positive-airway-pressure) verhindert durch eine kontinuierliche Überdruckbeatmung mit Hilfe einer Atemmaske das Verlegen des Atemweges durch das umliegende Gewebe.

Nierenarterienstenose

Häufig findet sich bei Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck eine Nierenarterienstenose. Der Nachweis eines  ursächlichen Zusammenhangs mit dem Bluthochdruck gelingt hingegen nur selten. Zudem haben aktuelle klinische Studien erheblichen Zweifel an der Wirksamkeit einer generellen Intervention und Stentimplantation bei atherosklerotisch bedingten Nierenarterienstenosen aufgeworfen. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften befürworten daher eine kathetergestützte Behandlung nur und hochgradiger Einengung einer Nierenarterie bei gleichzeitig therapieresistentem Bluthochdruck.

Das  Kölner Hypertoniezentrum verfügt über alle modernen diagnostischen Verfahren zur genauen Darstellung und Bewertung des Schweregrades von Nierenarterienstenosen. Falls erforderlich, besteht durch die enge Zusammenarbeit von Kardiologie und Radiologie zudem ein hohes Maß an Erfahrung und Expertise in der interventionellen Behandlung von Nierenarterienstenosen.

Barorezeptor-Stimulation (BAT)

Trotz umfangreicher Ursachenabklärung und einer individuell angepassten medikamentösen und katheterbasierten Therapie gibt es Patienten, bei denen keine dieser Maßnahmen zu einer ausreichenden Blutdrucksenkung führt. Für diesen eher seltenen Fall wurde die Barorezeptor-Stimulation entwickelt. Bei diesem Verfahren wird ein Stimulator (ähnlich einem Herzschrittmacher) unterhalb des Schlüsselbeins in einem ca. 1-stündigen Eingriff operativ eingelegt. Über eine Sonde wird der Stimulator unter der Haut mit der Halsschlagader einseitig verbunden (Abbildung). Durch Stimulation besonderer Nervenzellen an der Aufzweigung der Halsschlagader werden die körpereigenen, blutdrucksteigernden Signale unterdrückt und der Blutdruck gesenkt. Die Stimulationsstärke wird so gewählt, dass sie vom Patienten nicht wahrgenommen wird aber dennoch eine ausreichende Blutdrucksenkung erfolgt. Bei Bedarf kann die Einstellung des Stimulators jederzeit angepasst werden, so dass für jeden Patienten die individuell am besten geeignete Konfiguration gewählt werden kann. Das Kölner Hypertoniezentrum ist für diese besondere Therapieform eines der führenden Zentren weltweit. Somit besteht auch in der Nachsorge und der Feineinstellung dieser Therapie eine große Erfahrung.

Baroreflex-Modulation mit dem MobiusHD-System
Bildquelle: Fa. Vascular Dynamics Inc.

Die Aktivierung des physiologischen Baroreflexes zur Blutdrucksenkung ist ein bewährtes Prinzip in der Behandlung des therapierefraktären Bluthochdrucks. So bildet dieser therapeutische Ansatz u.a. die Grundlage der Barorezeptor-Aktivierungstherapie, die in den vergangenen Jahren zunehmend und mit Erfolg eingesetzt wurde.

Das neu entwickelte MobiusHD System nutzt die dehnungsabhängige Stimulation der Barorezeptoren zur Aktivierung des Baroreflexes. Dabei wird über einen Katheter endovasculär ein Nitinol-Implantat in den Carotissinus der Halsschlagader eingelegt. Durch Änderung der Gefäßgeometrie führt dieses Implantat zu einer Amplifikation der physiologischen Pulswelle und somit zu einer verstärkten Stimulation der Barorezeptoren. Die CALM-FIM Studie untersucht aktuell die Wirksamkeit dieses Behandlungsverfahrens.

Das Universitäre Hypertoniezentrum Köln führt die Behandlung mit dem MobiusHD System im Rahmen der CALM-FIM Studie bei Patienten, die unter mindestens drei blutdrucksenkenden Medikamenten weiterhin einen Bluthochdruck (≥160 mmHg systolisch) aufweisen, durch.

Renale Sympathikusdenervation, nicht invasiv
Quelle: Fa. Kona Medical Inc.
Quelle: Fa. Kona Medical Inc.

Der Überaktivität des sympathischen Nervensystems, vor allem der efferenten und afferenten renalen Sympathikusfasern, kommt bei der Entwicklung eines Bluthochdrucks und der Entstehung von Begleiterkrankungen eine entscheidende Bedeutung zu. Eine Methode zur Behandlung des schwer einstellbaren Bluthochdrucks, die renale Sympathikusdenervation, zielt daher auf die Verödung dieser Sympathikusfasern. Es gibt eine Reihe von Verfahren zur renalen Sympathikusdenervation, bei denen die Nerven über einen in die Nierenarterien eingeführten Katheter behandelt werden.

Im Gegensatz hierzu bietet das Surround-Sound® System die Möglichkeit, die Sympathikusnerven zu behandeln, ohne dass ein Katheter in den Körper eingeführt werden muss. Mit diesem System wird die Ultraschallenergie, die zur Verödung der Nervenfaser benötigt wird, außerhalb des Körpers erzeugt und durch die intakte Haut auf die Zielregion um die Nierenarterien herum fokussiert.

Im September 2014 wurden die Ergebnisse der Pilotstudie WAVE-III veröffentlicht. Dabei zeigte sich bei insgesamt 22 Studienpatienten 12 Wochen nach renaler Sympathikusdenervation eine signifikante Blutdrucksenkung von durchschnittlich 29,6 mmHg systolisch und 11,8 mmHg diastolisch.  Die Wirksamkeit dieser Behandlung soll nun auch in der kontrollierten WAVE-IV Studie bestätigt werden. In dieser Studie werden 132 Patienten 1:1 verblindet entweder der Therapie oder einer Scheinprozedur zugeführt. Das Universitäre Hypertoniezentrum Köln ist eines der ausgewählten Zentren, an denen die nichtinvasive renale Sympathikusdenervation mit den Surround-Sound® System im Rahmen der WAVE-IV Studie durchgeführt wird.

Geräteaufbau für die nicht invasive renale Sympathikuksdenervation (Surround Sound System, Kona Medical Inc.) Der Patient liegt hierbei auf einem speziell angefertigten Behandlungstisch. Der  Ultraschallkopf wird von hinten an die Nierenlager angelegt. Die Ablation der Sympathikusfasern um die Nierenarterie herum erfolgt mittels Hochfrequenz-Ultraschall (HiFu).

Ein kleinerer diagnostischer  Ultraschallkopf (rechts im Bild) lokalisiert die Nierenarterie über das Dopplersignal des Blutflusses und steuert die exakte Fokussierung des Hochfrequenz-Ultraschalls (HiFu), der von einem deutlich größeren Generator (links im Bild) erzeugt wird.

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